心理咨詢知情同意書
親愛的來訪者：
爲了保護您的權益，提高咨詢質量，請您仔細閱讀下列事項，並簽名確認您已知悉、認可和接納本確認書所列的各項描述。未成年人或者其他由家屬陪同的來訪者，請家屬代爲簽署；兩人以上一同前來的成年來訪者，請同時簽署，謝謝您。
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨詢的顺利进行，就心理咨詢基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：
一、咨詢說明
1.咨询保密原则：保密是心理咨詢的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述幾種情況除外：（1）來訪者出現自我傷害或傷害他人的傾向。（2）來訪者的問題涉及法律責任。（3）爲了能更好的幫助來訪者，咨詢師提出個案討論或申請督導，但僅限專業場合，同時須隱去來訪者的個人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨詢中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨詢中心或咨詢師需要對會談進行錄音或錄像時，需征得來訪者同意。
4.每次會談時間一般爲60分鍾。會談次數由來訪者和咨詢師協商，雙方嚴格遵守。
二、來訪者的權利和義務
1.以積極的態度對待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾或僞裝。
2.自願。來訪者有權決定中止或結束咨詢，可以自主選擇咨詢師，與咨詢師協商修正咨詢的方向及方法。
3.自主。努力實現自我成長，爲咨詢負責，不期待咨詢師幫你做決定。
4.尊重咨詢師。
5.堅持按設置接受咨詢。咨詢是需要有一個過程的，不要希望一次咨詢就“根治”。
6.遵守約定的咨詢時間。
三、咨詢師的權利和義務
1.真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的咨訪關系。
2.保密。對來訪者的咨詢訪談內容嚴格保密，對有關資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談論來訪者的事情。
3.尊重。尊重來訪者的思想和意願，接受來訪者的情緒情感。
4.咨詢師個人有限制時，坦誠地告訴來訪者並及時轉介。
5.避免雙重關系。咨詢師不得接受來訪者的禮物，且不在咨詢之外與來訪者進行咨詢性質的面談。
四、咨詢費用
咨詢師咨詢費用，按照咨詢師級別和資質不同收費不同
五、來訪者承諾
我願意接受內蒙古應用心理學研究院的___________咨詢師爲我的咨詢師或心理顧問，我願意對自己的選擇和行爲負責，願意與咨詢師一同努力，制定並達成合理的咨詢或治療目標。__________咨詢師的收費標准爲人民幣__________元/小時（大寫：______________）。
來訪者：
簽訂時間： 年 月 日
